66读书

辫太阳病脉症并治下篇1－2（第2页）

脉象浮而迟缓，面部发热泛红且伴有寒战、身体抖动的，六七天的时候应当出汗而病解。如果反而持续发热，那么病愈就会延迟。脉迟缓是因为体内阳气不足，不能出汗，患者身体一定会感到瘙痒。

【注释】这一条承接上一条，阐明面部发红、身体瘙痒的原因。体表阳气虚弱，所以脉象浮而迟缓；邪气郁积不散，所以面部发热泛红；正气虚弱而邪气强盛，正邪相互抗争，所以出现寒战、身体抖动。到了六七天，邪气应当衰退，此时应该出汗而病愈。如果反而发热，这表明邪气尚未衰退，所以病愈的时间会延迟。脉迟缓，意味着正气不能战胜邪气，阳气微弱而邪气郁积，身体一定会瘙痒，这是因为阳气不足，不能通过发汗来宣泄邪气。

【集注】程知说：这是在讲阳虚不能出汗的脉象。脉象浮说明邪气在肌表，脉象迟缓表示阳虚，阳气郁积而不能发散，就会出现面部发热泛红。正气与邪气相互抗争但不能使邪气外出，就会出现身体寒战、抖动。到六七天，邪气在经传变已尽，应当是出汗病解的时候，却不能出汗，反而发热，那么病愈必定延迟。这是因为阳虚不能引领汗液外出，热邪浮在肌肤表面，必然会导致身体瘙痒。

患有太阳病，出现发热怕冷的症状，发热的情况多，怕冷的情况少，脉象微弱，这是体内阳气不足的表现，不可使用发汗的方法，适宜用桂枝二越婢一汤治疗。

【注释】太阳病出现发热怕冷，发热多、怕冷少，这是营卫同时受病，风邪较多而寒邪较少。如果脉象是浮紧，或者脉象浮数，表明表有阳邪郁积熏蒸，属于无汗且热多的实邪，用大青龙汤发汗就可以。如今脉象呈现阳微阴弱，这是虚邪的脉象，即便存在无汗、热多的实邪，也不能再用大青龙汤发汗。因为脉象微弱，说明没有典型的太阳表脉，所以不能再用大汗法。然而既然有不发汗、热多寒少的表证，麻黄、桂枝、石膏这类药物终究不能少，所以只适宜用桂枝二越婢一汤这种轻剂，使患者微微出汗，以解肌表之邪并调和营卫。

【集注】喻昌说：这也是风邪多寒邪少的病症。“无阳”这两个字，仲景的表述不止一种，“无阳”是体表无阳气、体内无津液的统称，所以要以不可再发汗为戒。但如果不发汗，风寒之邪终究不能解除，所以用桂枝汤剂量的二份来治疗风邪，用越婢汤剂量的一份来治疗寒邪，才是合适的方法。

汪琥说：“不可更汗”这四个字，应当是不可用大剂量发汗的意思，因为患者脉象微弱，体内阳气不足。这个方剂比上面所说的小发汗的方剂药力更轻。

吴人驹说：“微”是稍微、略微的意思，不是指脉象微细，只是说脉象不过于强盛。既然说热多，脉象怎么会微弱呢？“无阳”是指体表的阳邪轻微，所以不可再用大汗法。热多，是指肌肉间的热邪较盛，所以用石膏辅佐。“越婢”，其发散之力就像婢女的职责一样，力量较小，不像大青龙汤那样药力强大。

桂枝二越婢一汤药方：

桂枝（十八铢）、芍药（十八铢）、甘草（炙，十八铢）、石膏（打碎，用丝绵包裹，二十四铢）、麻黄（去除芦节，十八铢）、大枣（掰开，四枚）、生姜（一两二铢）。

以上七味药，加入五升水，先煮麻黄一到两沸，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取二升药汁，去掉药渣，温服一升。这个方剂原本应当是将越婢汤、桂枝汤裁减后合并，服用一升。现在合为一个方剂，就是桂枝汤占两份，越婢汤占一份。

【方解】这个方剂就是大青龙汤把杏仁换成芍药，虽然名为越婢汤辅佐桂枝汤，实际上是大青龙汤的变化方剂。去掉杏仁，是因为杏仁药性偏阳且辛散作用较强；使用芍药，是因为芍药能入阴经且有酸收之性，这样替换后，方剂的主治就不同了。以桂枝汤剂量的二份为主，就不会过度发汗，由此可知越婢汤剂量的一份，即麻黄和石膏两味药，只是取其辛凉的特性，辅佐桂枝汤来调和肌表并清解肌肉间的热邪，这就是在不发汗中蕴含微微出汗的意思，也能够理解。不像大青龙汤中用石膏辅佐麻黄，是发汗并驱散肌肉间热邪的重剂。

【按】桂枝二麻黄一汤，治疗症状类似疟疾，一天发作两次，出汗后病症必定解除，而且没有热多寒少的情况，所以不用石膏的寒凉之性。桂枝麻黄各半汤，治疗症状如疟疾，热多寒少，不用石膏，还加倍使用麻黄，是因为患者面部有郁积的热色，身体皮肤瘙痒，由此可知热邪没有向里传变而是趋向体表，让患者微微出汗，顺应病势，所以也不用石膏来清里热。桂枝二越婢一汤，治疗发热怕冷，热多寒少，使用石膏，是因为表邪寒少，肌肉间里热多；所以用石膏的寒凉之性，辅佐麻黄、桂枝来调和营卫，并非是为了发汗解表。现在的人一看到麻黄、桂枝，不管剂量轻重，不管是否温覆取汗，一概不敢使用，都是因为没有深入探究仲景的用药旨意。麻黄、桂枝只是调和营卫的药物，如果用大剂量并温覆取汗，就是发汗解表的药物；用小剂量且不温覆取汗，就是调和营卫的方剂。

【集解】吴人驹说：发散表邪的方剂，都与石膏一同使用，是因为石膏性寒，寒能胜热；其味薄，味薄能够走表。不像黄芩、黄连之类，性寒味苦且味厚，不能升散透达。

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